………………………                  			       ……………………….
………………………               			       ……………………….
……………………….           			                 ……………………….
( oznaczenie przedsiębiorcy)                    			    (aktualny adres korespondencyjny)           

Tel. …………………………………….       

OŚWIADCZENIE 
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku 2019
Stosownie do art. 111 ust.4  oraz art. 18 ust. 10 pkt. 5 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jednolity 
Dz. U. z 2019r., poz. 2277) 
Oświadczam, że w okresie od 1 stycznia 2019r. do 31 grudnia 2019r. wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych (należy podać kwotę należną przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego 
w punkcie sprzedaży (sklep, placówka gastronomiczna) zlokalizowanym                            w : …………………………………………………………………………………………….
rodzaj sprzedanych napojów alkoholowych : …………………………………………………..
wyniosła :
	słownie: 	

data i czytelny podpis

Pouczenie
Zezwolenie (zezwolenia), o którym mowa w art. 18 ust. 1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości                   i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2019r., poz. 2277) wygasa w przypadku
niedopełnienia w terminach obowiązku (art. 18 ust. 12 pkt 5 ww. ustawy):                                               a) złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, lub                                                                 b) dokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5.
1.	Oświadczenie należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezłożenia oświadczenia w ww. terminie organ zezwalający stwierdza wygaśnięcie zezwolenia (zezwoleń) - art. 18 ust. 12 pkt 5 ustawy o wychowaniu 
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z dnia 26 października 1982 r. (Dz. U. z 2019r. poz. 2277).
2.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. a, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit. a nie złoży oświadczenia wraz 
z jednoczesnym dokonaniem opłaty dodatkowej w wysokości 30% opłaty określonej 
w art. 111 ust. 2.
3.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. b, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku dokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit. b nie wniesie raty opłaty określonej w art. 111 ust. 2 albo 5, powiększonej o 30% tej opłaty. 
4.	W przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie (zezwolenia) – art. 18 ust.10 pkt 5 ww. ustawy.
5.	Jako wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę należną przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów 
i usług oraz podatku akcyzowego.
6.	Wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim przedstawiona w oświadczeniu stanowi podstawę do naliczenia opłaty rocznej za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) 
w danym roku kalendarzowym – na zasadach określonych w art. 111 ust. 5 i 6 ww. ustawy.
Lp. 	Rodzaj sprzedanych napojów alkoholowych 	Opłata podstawowa pobierana w przypadku gdy wartość sprzedaży napojów alkoholowych nie przekroczyła progu ustawowego 	Opłata podwyższona pobierana w przypadku gdy wartość sprzedaży napojów alkoholowych przekroczyła próg ustawowy 	
1. 	o zawartości do 4,5% alkoholu oraz piwo 	przy wartości sprzedaży do 
37 500 zł – opłata wynosi 525,00zł 	przy wartości sprzedaży powyżej 37 500 zł – opłata wynosi 1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
2. 	o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)	przy wartości sprzedaży do 
37 500 zł – opłata wynosi 
525,00 zł	przy wartości sprzedaży powyżej 37 500 zł – opłata wynosi 1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
3. 	o zawartości powyżej 18% alkoholu 	przy wartości sprzedaży do 
77 000 zł – opłata wynosi 
2 100,00 zł 	przy wartości sprzedaży powyżej 77 000 zł – opłata wynosi 2,7% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
7.	Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać w trzech równych ratach, w terminach: do 31 stycznia, 31 maja oraz 30 września danego roku- art.111 ust. 7 ww. ustawy.
Wpłaty należy dokonywać na rachunek Gminy Dzikowiec.                                                                                      Bank Spółdzielczy Głogów Małopolski oddział Dzikowiec                                                                                        nr konta 38 9159 1010 2003 3000 0039 0002